Schadensmeldung

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Versicherungsschein-Nummer:

Mein Versicherungsschutz besteht bei folgender Gesellschaft:

Art des Schadens

Der Schaden ereignete sich am:

um:

Schadenort

Polizeilich aufgenommen / Dienststelle

Die Schadenhöhe beträgt ca.

Name und Anschrift des Geschädigten:

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